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广西出台基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

广西新闻网南宁3月16日讯(通讯员 韦力)按照整合城乡居民基本医疗保险制度工作部署,近日,自治区人社厅出台《广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(以下简称《办法》),进一步规范和明确定点医疗机构的准入和退出机制,促进医疗卫生资源的优化配置。

《办法》明确定点医疗机构,是指自愿为基本医疗参保人员提供医疗服务,并与各级社会保险经办机构签订定点医疗机构服务协议的医疗机构。确定定点医疗机构的原则是:方便参保人员就医并便于管理,注重发挥社区卫生服务机构的作用,促进医疗卫生资源的优化配置,合理控制医疗服务成本,提高医疗服务质量。

不论公立私立 准入条件相同

《办法》规定具备以下条件的综合医院、卫生院、社区卫生服务机构均可按规定申请为基本医疗保险定点医疗机构。取得《医疗机构执业许可证》并经营满6个月以上;遵守和建立完善的医疗服务管理规章制度、内部管理制度;劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商行政管理监督检查合格,无不良记录;医疗服务场所、医务人员执业资格等符合相关规定;依法与单位员工建立劳动关系、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费等。目前,我区公立医疗机构和大多数私营医疗机构都已成为医保定点医疗机构。

对于申请材料符合要求的医疗机构,社会保险经办机构每半年组织1次评审,进行量化评分,医疗机构综合评分≧85分以上的,可以与其签订服务协议;综合评分﹤85分以下的,允许6个月的整改期,期满后可重新申报。

使用自费药、高价药需经参保人同意

《办法》要求定点医疗机构要严格执行《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的管理规定,做到“因病施治,合理检查,合理用药,合理治疗、依法收费”。二、三级定点医疗机构基本医疗保险药品目录内西药备药率应达到80%以上、中成药备药率应达到50%以上,确保满足参保人员就医购药的需求。

为避免医疗费用的不合理增长,《办法》还规定要“控制乙、丙类医药费(包括乙类药品和乙、丙类医疗服务项目)在总费用中的使用比例,原则上三、二、一级定点医疗机构甲类医药费使用比例应分别达到60%、75%、85%以上”。“ 使用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目,经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可使用。否则参保人员可拒付相关费用。”

虚报医疗费、使用假冒伪劣药品将终止定点服务协议

《办法》规定,在一个自然年度内,定点医疗机构存在违规或不合理医疗费占比超过10%;由非医保医师为参保人员开具处方等使用医保基金结算;分解住院、挂床住院;拒绝、推诿病人住院;年度考核不合格等情形之一的,将停止医疗保险服务协议1-6个月进行整改。

若出现年内停止医疗保险服务协议2次及以上;冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金;被卫计部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证;使用假冒、伪劣药品,或者擅自生产、使用未经批准制剂的;连续2年年度考核不合格等情形之一的,将终止定点服务协议并向社会公布,2年内不得再申请定点医疗机构服务协议。

《广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》将于2017年7月1日起施行。原有关基本医疗保险定点医疗机构管理文件同时废止。

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