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河池职工享受医疗“双保险” 报销起付线为5000元

广西新闻网河池12月8日讯(记者 金秀梅)2009年,56岁的河池市民冯先生不幸患上尿毒症,曾经去过北京治疗,之后回到河池市人民医院做血透,至今,花费了大量的医疗费用,用冯先生的话说就是“都不知道用了多少了。”冯先生参加有河池市城镇职工基本医疗保险,据他估算,基本医保报销完后,自己一个季度需要花费15000多元,还不包括自己自费购买的药品费用,再加上老伴也患病,花费很大。

“现在好了,经过二次报销,每个季度花7000多元,极大减轻了我们的负担。”冯先生说。

冯先生说的“二次报销”,就是河池在全区率先探索开展的职工医疗双保险制度。河池市社会保险事业局局长饶尹介绍,开展职工医疗双保险,就是在河池市职工基本医疗保险制度保障的基础上,用职工大病统筹基金向商业保险公司投保,对职工因病住院个人负担的高额医疗费按比例进行二次报销的一种医疗保险制度,是对基本医疗保险制度的有益补充,为职工住院提供第二道医疗保险保障,发挥“双重保险”的作用。

据悉,2014至2016年,河池市职工大病统筹基金每年结余3000万元左右,年均基金利用率为4.49%,使用效益低,历年累计结余1.59亿元。河池市职工基本医疗保险累计最高支付限额为上年度城镇在岗职工年平均工资的6倍(即24万元),职工住院报销医疗费用超过24万元的才能进入大病医疗统筹支付范围,2016年该市仅有58人次进入大病医疗统筹,约占当年职工住院总人次的0.1%,二次保障的“门槛”高,受益面小。

如何盘活全市职工大病统筹基金,切实减轻职工医疗费用负担,扩大受益面呢?对此,河池市在全区率先探索开展职工医疗双保险制度改革,引入商业保险补充职工基本医疗保险。

据介绍,河池市职工医疗双保险二次报销的起付线设定为5000元,占2015年河池市在岗职工年平均工资53638元的9.32%,略高于月平均工资,在职工可以承受范围内,大大降低了二次保障的“门槛”。按2016年全市职工住院数据测算,预计2017年享受双保险二次报销的住院职工将超过6500人次,占2017年职工住院总人次的10%以上,受益面大幅提高,更多的职工能够享受到“双保险”带来的实惠。

河池市人民医院医保办副主任黄涛介绍,10月份开始,该院落实职工医保的二次报销保险,截止11月29日,结算患者52例,总共报销经费近25万元,这是对职工医保很好的福利。目前,该院对职工“二次报销”已实现出院即时结算。

据悉,2017年职工医疗双保险的有效期从2017年1月1日至2017年12月31日,2017年度住院医疗费赔付的截止日期为2018年6月30日。参保职工单次住院发生的医疗费用,在享受医疗保险相关待遇后,个人负担的全部医疗费(包括医保目录内的自付费用和目录外的自费费用),超出起付线 5000 元以上的部分,纳入职工医疗双保险二次报销范围。其中,对于个人负担的医保目录内的自付费用,按照市内医院、市外区内医院、区外医院的不同分别报销 70%、40%、35%;对于个人负担的医保目录外的自费费用,按照市内医院、市外区内医院、区外医院的不同分别报销 20%、20%、15%;年度内多次住院的,可以多次享受双保险二次报销待遇,单次住院最高支付 3 万元,年度内最高支付 30 万元;参保职工报销所得的各项医疗费补偿总金额不能超过其实际发生的医疗费用。

目前,河池市全市25.19万名正常参加职工基本医疗保险的人员可享受职工医疗双保险,包括机关单位、企事业单位在内的所有在职人员和退休人员,实现参保职工全覆盖。初步统计,2017年1至9月,全市职工住院负担的医疗费达到双保险起付线标准以上的共计4856人次,可二次报销医疗费1658万元,职工住院平均报销比例比原来提高了10.2%,明显减轻了参保职工及其家庭的医疗费用负担。

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